Показатели деятельности компании «РЕСО-Мед». Филиал в Москве

1. Количество застрахованных граждан по состоянию на 01.05.2023 — 1 689 865 человек.

2. Защита прав застрахованных в системе ОМС за 1 квартал 2023 г.

Виды обращений

Количество

 

Общее количество обращений,

из них:

 

200 791

заявлений

139 837

обращений за консультацией (разъяснением)

60 819

жалоб

115 (из них обоснованных 97)

предложений и благодарностей

20

 

3. Выявленные нарушения по обращениям застрахованных лиц за 1 квартал 2023 г.

По поводу нарушений прав и законных интересов застрахованных лиц обоснованными жалобами признано 84% от всех жалоб.

 

Причины

 

 

Обоснованные жалобы

 

%

на нарушение прав на выбор медицинской организации

11

11

на организацию работы медицинской организации

19

20

на качество медицинской помощи

37

38

на отказ в оказании медицинской помощи по программам ОМС

1

1

на взимание денежных средств за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную программами ОМС

1

1

на недостоверные сведения об оказанных медицинских услугах

28

29

Всего

97

100

4. Количество проведенных мероприятий и выявленных нарушений в рамках контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам нарушения за 1 квартал 2023 г.

Показатель

Проведено МЭЭ

Количество выявленных нарушений

Проведено ЭКМП

Количество выявленных нарушений

Амбулаторно

16 915

13 202

1423

233

Стационарно

3 393

689

3011

1 140

В дневном стационаре

6 070

405

483

99

Вне медицинской организации

0

0

160

3

Всего:

26 378

14 296

5 077

1475

Выявленные нарушения в медицинских организациях при оказании медицинской помощи, в том числе:

Нарушения в медицинской организации прав застрахованных

при оказании

 

всего

Амбулаторно-поликлинической медицинской помощи

Стационарной медицинской помощи

Стационарно- замещающей медицинской помощи

Скорой медицинской помощи

Выбор медицинской организации и врача

12

0

0

0

12

Организация работы медицинской организации

16385

930

200

0

17515

Этика и деонтология

0

0

0

0

0

Качество медицинской помощи (МП)

202

435

23

0

660

Лекарственное обеспечение

0

0

0

0

0

Взимание с застрахованного лица платы за МП, включенную в программу ОМС

1

0

0

0

1

Отказ в оказании МП, включенной в программу ОМС

0

0

0

0

0

5. Перечень мер, примененных к медицинским организациям за выявленные нарушения за 1 квартал 2023 г.

 

Вид экспертизы

Сумма неоплаты (уменьшения оплаты) медицинской помощи, штрафов с медицинских организаций (рублей)

МЭЭ

30 379 286,5

ЭКМП

23 864 567,7

Перечень санкций, применяемых к медицинским организациям по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, и оснований для их применения установлены Приложением к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному Приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н.

6. Досудебная и судебная защита застрахованных лиц в системе ОМС за за 1 квартал 2023 г.

Показатели

Досудебная защита

Судебная защита

Спорные случаи, по которым застрахованные обращались в страховую компанию (чел.)

97

0

Разрешено в пользу застрахованного (чел.)

97

0

Возращено застрахованным денежных средств (руб.)

1350

0

7. Информирование застрахованных лиц за 1 квартал 2023 г.

Численность застрахованных лиц, индивидуально проинформированных о профилактических мероприятиях, в том числе посредством:

405 446

- телефонной связи

136 793

- sms-сообщений, систем обмена текстовыми сообщениями для мобильных платформ

111  236

- электронной почты

121 915

- других информационных ресурсов

35 502

Индивидуальное информирование застрахованных лиц и информационное сопровождение застрахованных лиц на всех этапах оказания медицинской помощи

6 867

Публичное информирование, всего,

в том числе посредством:

35 457

- выступлений и роликов на телевидении и экранах

33

- организованных информационных кампании, выступлений

в коллективах застрахованных лиц, включая мероприятия

с применением дистанционных технологий

1

- стендов в медицинских организациях

841

- интернет-ресурсов, в том числе информации, размещенной

на официальных сайтах

29

- наглядной информации

34 548

- размещения видеороликов в медицинских организациях

5

8. Количественные показатели деятельности СМО согласно приложению 1 Приказа МЗ РФ от 26.10.2022 № 703н «Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования» за 1 квартал 2023 г.

Показатель

Значение

1. Наличие в структуре страховой медицинской организации подразделений, обеспечивающих круглосуточную работу с обращениями застрахованных лиц;

Контакт-центр

8-800-200-92-04

(круглосуточно, бесплатно)

2. Возможность курьерской доставки полисов обязательного медицинского страхования застрахованным лицам в установленных случаях (лицам с ограниченными возможностями, лицам пожилого возраста, многодетным матерям и иным категориям);

Имеется

3. Доля застрахованных лиц, проинформированных о профилактических мероприятиях от количества застрахованных лиц, подлежащих информированию в соответствии с показателями национального проекта "Здравоохранение";

35%

4. Доля опрошенных граждан от общего числа лиц, застрахованных в страховой медицинской организации;

0,19%

5. Уровень удовлетворенности застрахованных лиц качеством предоставленных информационно-консультативных услуг из числа обратившихся в контакт-центр страховой медицинской организации;

91%

6. Доля обоснованных жалоб застрахованных лиц на качество и доступность медицинской помощи, разрешенных страховой медицинской организацией в досудебном порядке, в соответствии с показателем национального проекта "Здравоохранение";

80,8%

7. Доля обоснованных жалоб медицинских организаций из общего числа жалоб медицинских организаций на проведение страховыми медицинскими организациями экспертизы качества медицинской помощи;

https://www.mgfoms.ru/sistema-oms/informirovanie

8. Количество обоснованных жалоб на работу страховой медицинской организации, поступивших в территориальный фонд обязательного медицинского страхования, напрямую от застрахованных лиц или через иные контрольные органы;

0