Показатели деятельности компании «РЕСО-Мед». Филиал в Москве

1. Количество застрахованных лиц.

На 01 сентября 2018 года Северо-Западным филиалом ООО "СМК РЕСО-Мед" застраховано 644 866 человек

Показатели деятельности за 1-е полугодие 2018 г.

2. Защита прав застрахованных в системе ОМС

Виды обращений Количество поступивших обращений за период с 01.01.18 по 30.06.18
1 Получено обращений от застрахованных 23729
2 Обращения за консультацией 1102
3 Жалобы 34
4 Признано жалоб обоснованными 20

Основные причины обращений с жалобами:

Организация работы ЛПУ 4
Взимание денежных средств
Качество медицинской помощи 15
Лекарственное обеспечение при оказании мед. помощи
Обеспечение полисами ОМС
Этика и деонтология медицинских работников 1


3. Досудебная и судебная защита застрахованных в системе ОМС

Показатели Досудебная защита (руб.) Судебная защита (руб.)
Спорные случаи, по которым застрахованные обращались в страховую компанию 20  
Разрешено в пользу застрахованного 20  
Возращено застрахованным денежных средств         


4. Экспертиза медицинской помощи специалистами страховой компании

Показатель Проведено медико-экономических экспертиз Количество выявленных нарушений Проведено экспертиз качества медицинской помощи Количество выявленных нарушений
При оказании амбулаторно-поликлинической помощи 12542 2253 7982 1085
При оказании стационарной помощи 3950 620 2682 1017
При оказании стационаро-замещающей медицинской помощи 1502 127 576 132
При оказании скорой медицинской помощи 3005 216 1410

81

Всего: 20999 3216 12650 2315

5. Санкции по результатам экспертизы медицинской помощи

Наименование Значение
Сумма удержаний по итогам медико-экономической экспертизы
Сумма удержаний по итогам экспертизы качества
Сумма удержаний по итогам контроля счетов
Всего удержаний по итогам контроля качества
Доля удержанных сумм от стоимости оказанной медицинской помощи


6. Информирование граждан о правах в системе ОМС

Индивидуальное информирование включает подготовку информационных материалов, в том числе листовок, памяток, брошюр, предназначенных для застрахованных. Всего было распространено около 48000 информационных материалов.

Публичное информирование включает размещение информации в печатных СМИ, на стендах ЛПУ, выступления по радио и ТВ, в организациях и на предприятиях. Всего было подготовлено 86 мероприятий такого рода.


7. Опрос застрахованных граждан с целью изучения общественного мнения по вопросам организации ОМС, здравоохранения и оценки удовлетворенности качеством медицинской помощи

За 1-е полугодие 2018 год всего было опрошено 6012 человек.

Из них:

- удовлетворено качеством медицинской помощи:  3685 человек;

- неудовлетворенно  качеством медицинской помощи:   486 человек;

- затруднялись ответить:  638 человека.


8. Выявленные нарушения качества медицинской помощи

Статистика по выявленным нарушениям качества медицинской помощи (КМП)

 с 01.01.18г. По 30.06.18г.

  Амбулаторно-поликлиническая медицинская помощь Стационарная медицинская помощь Стационарозамещающая медицинская помощь Скорой медицинской помощи вне медицинской организации Всего:
Выявлено случаев нарушений условий договора и ненадлежащего КМП, всего 1085 1017 132 81

2315

Оказание медицинской помощи ненадлежащего качества 65 922 111 76 1174
Необоснованная госпитализация - 0
0 - 0
Необоснованное ограничение доступности медицинской помощи -
0 -  

0

Повторное обоснованное обращение пациента - - - -  

-

Нарушение преемственности между различными этапами оказания медицинской помощи - - -   - -
Непрофильная госпитализация - 3 - - 3
Взимание платы с застрахованного за предоставленную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой ОМС - - - - -
Нарушение условий пребывания пациента в ЛПУ - - - - -
Другое 1020 95 21 5 1141


Показатели СМО в соответствии с Приложением №1 Приказа МзиСР РФ № 1030н «Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении ОМС»
Наименование  Значение
 Доля умерших от числа застрахованных лиц в данной страховой медицинской организации:
1.Доля застрахованных лиц, не обращавшихся за оказанием медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в том числе умерших;  
2. Доля умерших застрахованных лиц, не проходивших диспансеризацию;  
Доля претензий, удовлетворенных в досудебном порядке, и доля исков, удовлетворенных в судебном порядке; 100%/0
Доля медико-экономических экспертиз от числа страховых случаев; 2%
Доля экспертиз качества медицинской помощи от числа страховых случаев;
1%
Доля экспертиз качества медицинской помощи в общем объеме проведенных экспертиз;
38%
Доля выявленных нарушений от общего числа экспертиз по результатам экспертизы качества медицинской помощи на 10 000 застрахованных лиц; 19%
Доля тематических экспертиз от общего числа экспертиз на 10 000 застрахованных лиц. 46%